Zdravotnická dokumentace

Obsah zdravotnické dokumentace

Zdravotnická dokumentace obsahuje nejen údaje o zdravotním stavu pacienta, ale také všechny skutečnosti o poskytovaných zdravotních službách. Tím se myslí zejména identifikační údaje poskytovatele, identifikační a kontaktní údaje o pacientovi, data zápisu a poskytnutí péče a v případě hospitalizace i čas ukončení péče či informace o průběhu a výsledku poskytovaných zdravotních služeb.

Obsahem dokumentace jsou rovněž informace o diagnóze, návrh léčebného postupu, záznam o rozsahu poskytnutých nebo vyžádaných zdravotních služeb včetně žádanek, záznam o aktuálním vývoji zdravotního stavu podle hodnocení sděleného pacientem a cílený objektivní nález, záznam o předepsaných či podaných lécích, zdravotnických pomůckách a transfúzích, příkaz ke zdravotnické přepravě, záznamy o ošetřovatelské, nutriční a rehabilitační péči, záznamy o očkování, písemný souhlas pacienta nebo jeho zákonného zástupce s poskytnutím zdravotních služeb, záznamy o jejich odmítnutí.

Ve zdravotnické dokumentaci je rovněž zaznamenáno, jestli byly vůči pacientovi použity donucovací prostředky, jsou v ní založeny lékařské posudky, zaznamenává se také, kdy a kdo do dokumentace nahlížel, informace o dočasné pracovní neschopnosti či záznam o podezření lékaře ze syndromu týraného, zneužívaného a zanedbávaného dítěte. Součástí jsou pochopitelně i výsledky různých vyšetření.

Uchování zdravotnické dokumentace

Poskytovatel vede a uchovává zdravotnickou dokumentaci, rovněž posuzuje, zda je zdravotnická dokumentace potřebná pro další poskytování zdravotních služeb či zda může být vyřazena a zničena. Pravidly se řídí i správní orgán, který převzal zdravotnickou dokumentaci např. po zemřelém lékaři.

Obecně platí, že zdravotnická dokumentace se uchovává po dobu 5 let. Ovšem tato lhůta se mění podle toho, kdo zdravotnickou dokumentaci vede. Například praktický lékař včetně pediatra dokumentaci uchovává deset let. Zubař a gynekolog i další ambulantní specialisté ovšem jen pět let.

V nemocnicích se záznamy udržují 40 let, v LDN je to 20 let. Záchranáři udržují deset let záznam operátora a stejně dlouho i informace o výjezdu záchranky. Detailní informace o uchovávání zdravotnických záznamů jsou uvedeny v uvedené vyhlášce, resp. v její příloze 3.

Zdravotnická dokumentace určená k vyřazení musí být zničena, a to tak, že bude znemožněna rekonstrukce a identifikace jejího obsahu.

Příslušný poskytovatel pořídí a uchovává písemný záznam, který obsahuje soupis zničené zdravotnické dokumentace společně s informací o tom, kdy, jak a kým byla zdravotnická dokumentace zničena; soupis obsahuje identifikační údaje pacienta. Písemný záznam se uchovává bez časového omezení.

Nahlížení do zdravotnické dokumentace

Právo nahlížet do zdravotnické dokumentace, pořizovat si její kopie a opisy či požádat o výpis ze zdravotnické dokumentace řeší zákon 372/2011 Sb., o zdravotních službách, konkrétně § 65. Bližší informace se dozvíte např. v brožuře Práva pacientů a jak se jich domoci (PDF soubor, 1.6 MB).

Kdo může nahlížet do zdravotnické dokumentace a žádat o její kopii?

• sám pacient, jeho zákonný zástupce,
• osoba, kterou určil pacient nebo jeho zákonný zástupce či opatrovník,
• osoba, která je pacientem uvedena na formuláři „Poučení a souhlas s hospitalizací nebo ambulantní péčí“, který se ukládá do zdravotnické dokumentace,
• osoba zmocněná na základě plné moci,
• opatrovník,
• pěstoun nebo jiná osoba pečující o pacienta.

Pokud pacient nemůže kvůli svému zdravotnímu stavu určit, kdo smí zjišťovat aktuální informace o jeho zdravotním stavu, mají toto právo osoby blízké tzn. rodiče, děti, prarodiče, vnuci, manžel/ka, sourozenec. Problémy bývají u partnerů, kteří tuto skutečnost mnohdy nemají jak doložit.

Informace rodinným příslušníkům uvedeným v informovaném souhlasu lze sdělovat také po telefonu, a to na základě hesla, které si nemocný zvolí při příjmu a sdělí ho v rodině. Pak lze například i v noci zjistit od lékaře z jednotky intenzivní péče (JIP), že se manžel či manželka probudili z narkózy a stav odpovídá operačnímu zákroku a nemusíme hodiny vyčekávat u operačního sálu nebo na chodbě před JIP.

V situaci, kdy je pacient schopen souhlasy udělit a neuvede záměrně některé osoby blízké nebo neuvede nikoho, nebudou informace o jeho zdravotním stavu poskytovány. A to ani manželce či manželovi.

Nahlédnutí do zdravotnické dokumentace v přítomnosti zdravotnického pracovníka či pořizování výpisů, opisů nebo kopií ze zdravotnické dokumentace není ve většině zdravotnických zařízení možné ihned.

Pacient nebo osoba blízká musí podat žádost a zaplatit příslušný poplatek. Většina zdravotnických zařízení uvádí, že vydá příslušnou dokumentaci nejdéle v zákonné lhůtě 30 dnů.

Zdroj: Ministerstvo zdravotnictví ČR (čerpáno: nzip.cz)