Deprese: léky a psychoterapie

Jaké léky se užívají k léčbě deprese?

U medikamentózní léčby je důležité, aby ji lékař s pacientem nejprve důkladně prodiskutoval. Lékař by pacientovi měl nejen objasnit očekávaný účinek léčby, ale také jej upozornit na případné vedlejší účinky. Vždy je potřeba zvažovat poměr přínosů a rizik. Většinou trvá přibližně čtyři týdny, než bude moci lékař posoudit, zda má předepsaný lék u daného pacienta požadovaný účinek [1]. Je důležité, aby pacient docházel na pravidelné kontroly, neboť jen tak bude lékař moci posoudit účinnost léčby, a v případě užívání některých léků i provést potřebná kontrolní vyšetření (např. odběr krve, která bude odeslána do laboratoře ke stanovení hladiny léků, nebo EKG vyšetření). V závislosti na navrženém léku může být odběr krve (např. k vyšetření krevního obrazu, funkce jater a ledvin) proveden ještě před zahájením léčby.

Antidepresiva se někdy používají v kombinaci s tzv. antipsychotiky, zvláště pak u depresí s psychotickými příznaky (např. bludné představy) nebo v depresivní fázi bipolárníporuchy. V určitých situacích mohou krátkodobou úlevu přinést i sedativa, např. pokud neklid a úzkost vystupují do popředí natolik, že zastíní ostatní příznaky deprese.

Všechny tyto léky zasahují do metabolismu  neurotransmiterů. Tyto přenašeče nervových signálů jsou u zdravých lidí v rovnováze, avšak u pacientů s depresí je tato rovnováha narušena. Snížená aktivita bývá pozorována obzvláště u serotoninu, noradrenalinu a dopaminu. Tyto neurotransmitery se na synapsích nervových buněk vyskytují v nižší koncentraci, než je obvyklé. 

Antidepresiva

Antidepresiva může někdy lékař předepsat i u jiných duševních onemocnění, např. u úzkostných poruch. Tyto léky zvyšují dostupnost neurotransmiterů ovlivňujících náladu, a do metabolismu uvnitř mozku zasahují následujícími mechanismy:

• blokují zpětné vychytávání neurotransmiterů ze synaptické štěrbiny do presynaptického zakončení nervové buňky,
• blokují odbourávání (degradaci) neurotransmiterů,
• způsobují zvýšené uvolňování (sekreci) neurotransmiterů.

Těmito způsoby lze dosáhnout zvýšení koncentrace neurotransmiterů a tím i zlepšení nálady pacienta; účinek se však dostaví až po delší době (často až po více než dvou týdnech).

Skupiny antidepresiv

Antidepresiva se dělí do několika skupin [2]:

• selektivní inhibitory zpětného vychytávání serotoninu (SSRI) – zabraňují tomu, aby byl serotonin přepravován ze synaptické štěrbiny zpět do váčků v presynaptickém zakončení nervové buňky; díky tomu je v synaptické štěrbině k dispozici větší množství serotoninu; příklady SSRI jsou citalopram, fluoxetin apod.;
• inhibitory zpětného vychytávání serotoninu a noradrenalinu (SNRI) – cíleně blokují zpětné přepravování serotoninu a noradrenalinu do nervových buněk (neuronů); příkladem SNRI je venlafaxin;
• inhibitory zpětného vychytávání noradrenalinu a dopaminu (NDRI) – tato antidepresiva cíleně blokují zpětné přepravování noradrenalinu a dopaminu do nervových buněk (neuronů); příkladem NDRI je bupropion;
• agonisté melatoninových receptorů a antagonisté 5-HT_2C receptorů (agomelatin) – agonisté melatoninových receptorů často způsobují ospalost; agomelatin navíc blokuje 5-HT_2C receptory a má proto antidepresivní účinky [3];
• antagonisté alfa-2-adrenergních receptorů – tyto léky u nervových buněk blokují noradrenalinové receptory (tzn. místa, kam se za normálních okolností váže neurotransmiter noradrenalin) a současně zvyšují sekreci noradrenalinu; lékaři je předepisují u depresí, které se vyznačují zejména „vnitřním“ neklidem nebo poruchami spánku;
• neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů – do této skupiny léků se řadí tzv. tricyklická antidepresiva; dnes to již nejsou léky první volby, neboť existují jiná antidepresiva, která působí cíleněji (např. SSRI, viz výše); lékař však může neselektivní inhibitory zpětného vychytávání monoaminů předepsat v případě, že na depresi u daného pacienta nezabírají selektivní léky, nebo u velmi těžkých depresí;
• lithium – mechanismus účinku lithiových iontů nebyl dodnes přesně objasněn. Dlouhodobé užívání lithia pomáhá předcházet depresivním nebo manickým epizodám (viz článek Bipolární porucha: příznaky a diagnóza). Účinky lithia se však projeví až po několika měsících. V každém případě je nutné pravidelně kontrolovat hladinu lithia v pacientově krvi, neboť se jedná o potenciálně toxický lék, který v příliš vysokých dávkách může mít závažné vedlejší účinky. Lithium se nicméně užívá především v léčbě bipolární poruchy.

Důkazy o účinnosti

Účinnost antidepresiv při lehkých depresivních epizodách zatím není dostatečně podložena důkazy. Jejich účinnost je lépe doložena u středně těžkých a těžkých depresivních epizod [4].

Kdy je potřeba léčbu upravit?

Pokud pacient po čtyřech týdnech užívání antidepresiva neodpovídá na léčbu (tzn. léčba nezabírá tak, jak by měla), je nutné objasnit důvod, proč tomu tak je, případně léčbu upravit [5]. Co se týče medikamentózní léčby, lékař může zvolit jeden ze tří přístupů:

• augmentace – ke stávajícímu antidepresivu je přidán další lék (nikoli však ze skupiny antidepresiv); cílem je zlepšit účinnost antidepresiva;
• změna antidepresiva – lékař pacientovi předepíše jiné antidepresivum; pacient začíná užívat „nové“ antidepresivum, naopak přestává užívat původně předepsané;
• kombinace antidepresiv – lékař předepíše pacientovi druhé antidepresivum, obvykle z jiné skupiny (viz výše, odstavec Skupiny antidepresiv); pacient pak užívá obě antidepresiva.

Dále je možné zvážit nasazení psychoterapie (pokud dosud nebyla používána). U medikamentózní léčby musí lékař dávat pozor na případné lékové interakce mezi užívanými léky. U léků je v každém případě nutné dodržovat předepsanou dávku, jinak pacienta může ohrozit na životě tzv. serotoninový syndrom [6].

Po pacientově zotavení má vysazování léků probíhat vždy pod dohledem lékaře, který postupně (v průběhu několika týdnů) snižuje dávku. Pokud by pacient léky vysadil dříve, než mu doporučil lékař, zvýšila by se pravděpodobnost recidivy (návratu onemocnění). Lékař však může pacientovi předepsat i další léky jako prevenci recidivy (tzv. udržovací léčba, viz článek Deprese: Možnosti léčby a prevence recidivy).

Autor: gesundheit.gv.at

Zdroj: nzip.cz